Iscrizioni | Pontremoli Francigena Half Marathon

Scheda Iscrizione

Cognome:

Nome:

Data di Nascita:

Luogo di Nascita:

Provincia di Nascita

Indirizzo di Residenza (Via):

Città:

Provincia

Taglia T-shirt Pacco Gara:

Percorso scelto:

Desidero usufruire del servizio Bus Navetta per recarmi al punto di partenza del percorso scelto:

Email:

Cellulare:

Quota di Iscrizione

Allegare la ricevuta del pagamento della quota di iscrizione, in formato immagine o pdf. Il pagamento va effettuato tramite bonifico bancario intestato a:
A.S.D. GOODBIKE PONTREMOLI - BANCA MPS filiale di Pontremoli
IBAN: IT17Y0103069960000001221589
causale: Iscrizione Pontremoli Francigena Half Marathon

Manleva di responsabilità Dichiaro, sotto la mia responsabilità, di godere di ottima salute fisica e mentale, di essere in possesso del certificato medico stato di buona salute e di non presentare controindicazioni fisiche allo svolgimento di attività sportiva non agonistica. Dichiaro altresì che quanto sopra corrisponde al vero e sollevo l’A.S.D. Goodbike Pontremoli da ogni responsabilità derivante da problematiche di salute conosciute ma non dichiarate nel presente modulo.

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